.
Ο Υποσιτισμός στους ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο
Για να κατανοήσουμε και να μπορέσουμε να αντιμετωπίσουμε επιτυχώς τις διατροφικές διαταραχές που μπορεί να παρουσιάσουν οι άνθρωποι που πάσχουν από καρκίνο είναι σημαντικό να διευκρινίσουμε ότι, σε αντίθεση με τον υποσιτισμό σε έναν υγιή άνθρωπο, το αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο και η απώλεια μυϊκής μάζας που παρατηρείται στους καρκινοπαθείς προκαλούνται από ένα συνδυασμό μειωμένης πρόσληψης τροφής και μεταβολικών διαταραχών όπως ο αυξημένος μεταβολικός ρυθμός ηρεμίας, η αντίσταση στην ινσουλίνη και η αυξημένη λιπόλυση και πρωτεόλυση.
Αυτές οι μεταβολικές διαταραχές, που επιδεινώνουν την απώλεια βάρους, προκαλούνται από την παρουσία συστηματικής φλεγμονής και καταβολικών παραγόντων που απελευθερώνονται από τον όγκο ή από τα φυσιολογικά κύτταρα του ανοσοποιητικού μας συστήματος στη προσπάθεια τους να καταστείλουν την ανάπτυξη του όγκου.
Λόγω της παρουσίας αυτών των μεταβολικών αλλαγών, ο υποσιτισμός που σχετίζεται με τον καρκίνο
μπορεί μόνο εν μέρη να αντιστραφεί με τη συμβατική διατροφική υποστήριξη
Οι ασθενείς με καρκίνο διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο υποσιτισμού τόσο λόγω της ίδιας της ασθένειας όσο και των θεραπειών που απειλούν τη διατροφική τους κατάσταση. Εκτιμάται ότι το 20% με 40% των θανάτων από καρκίνο μπορεί να αποδοθεί στον υποσιτισμό και όχι στην ίδια την κακοήθεια.
Επομένως, η θεραπευτική διατροφική παρέμβαση πρέπει να αποτελεί μια σημαντική πτυχή της πολυπαραγοντικής φροντίδας των καρκινοπαθών.
Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες σε ευρωπαϊκά νοσοκομεία διαπίστωσαν ότι μόνο το 30% με 50% των ασθενών με καρκίνο που διατρέχουν κίνδυνο υποσιτισμού λαμβάνει ουσιαστική θρεπτική-διατροφική υποστήριξη.
Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κλινικής Διατροφής και Μεταβολισμού (ESPEN) με σκοπό να καθοδηγήσει την αντιμετώπιση του υποσιτισμού
που σχετίζεται με τον καρκίνο και να την ενσωματώσει στη σύγχρονη πρακτική, εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες για τη διατροφική υποστήριξη ασθενών με καρκίνο (ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients).
Σε αυτή τη σελίδα:
- Καρκίνος και υποσιτισμός: ο ορισμός του υποσιτισμού και των επιπλοκών του και η υψηλή συχνότητα εμφάνισης του στους ασθενείς με καρκίνο
- Ο μηχανισμός και οι συνέπειες της σχετιζόμενης με τον καρκίνο ανεπαρκούς πρόσληψης θρεπτικών συστατικών
- Εκτίμηση των διατροφικών αναγκών των ασθενών με καρκίνο
- Διατροφική αξιολόγηση και η διάγνωση του υποσιτισμού
- Η θεραπεία του υποσιτισμού και των επιπλοκών του στους ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο
- Ακτινοθεραπεία και υποσιτισμός
- Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται διατροφικά πλάνα που δεν βασίζονται σε επιβεβαιωμένα ιατρικά-διατροφικά δεδομένα σε ότι αφορά την αποτελεσματικότητα τους
Καρκίνος και υποσιτισμός:
Ορισμός του υποσιτισμού και των επιπλοκών του
Έχει γίνει μεγάλη προσπάθεια ώστε να δημιουργηθούν παγκοσμίως αποδεκτοί ορισμοί για τον υποσιτισμό, τη καχεξία και τη σαρκοπενία. Αυτοί οι ορισμοί έχουν σκοπό να βοηθήσουν τους κλινικούς ογκολόγους, στην ταυτοποίηση και τη θεραπεία των υποκείμενων μεταβολικών και διατροφικών προβλημάτων που συνδέονται με τον καρκίνο.
Παρά τη προσπάθεια για σαφή διαφοροποίηση και διαχωρισμό αυτών των ιατρικών καταστάσεων, υπάρχει κάποιου βαθμού αλληλοεπικάλυψη τόσο στους ορισμούς όσο και στις κλινικές τους εκδηλώσεις.
Παρά το γεγονός ότι οι ορισμοί είναι σημαντικοί, θα εστιάσουμε κυρίως στον εντοπισμό και τη θεραπεία των μεταβολικών και διατροφικών μεταβολών που εμποδίζουν την ανάκτηση των δυνάμεων και επομένως και την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο.
Ο υποσιτισμός που σχετίζεται με τη νόσο, έχει οριστεί ως μια κατάσταση που προκύπτει από την ενεργοποίηση της συστημικής φλεγμονής λόγω του υποκείμενου νοσήματος, δηλαδή του καρκίνου. Αυτή η φλεγμονώδης αντίδραση προκαλεί ανορεξία και καταστροφή ιστών που μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντική απώλεια σωματικού βάρους, μεταβολές στη σύνθεση του σώματος και τη φθίνουσα φυσική κατάσταση.
Στην προκαχεξία, πρώιμα κλινικά και μεταβολικά σημεία προηγούνται της εκτεταμένης ακούσιας απώλειας βάρους και μυών. Αυτά τα κλινικά και μεταβολικά σημεία είναι σημαντικό να αναγνωριστούν από τον ογκολόγο με σκοπό την έγκαιρη αντιμετώπιση και διόρθωση της διατροφικής ανεπάρκειας. Ο κίνδυνος εμφάνισης καχεξίας και η επιδείνωσή της διατροφικής κατάστασης εξαρτάται από παράγοντες όπως ο τύπος και το στάδιο του καρκίνου, η έκταση της συστηματικής φλεγμονής και η ανταπόκριση στην αντικαρκινική θεραπεία.
Η καχεξία είναι ένα πολυπαραγοντικό καταβολικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ακούσια απώλεια βάρους με συνεχόμενη απώλεια μάζας σκελετικών μυών με ή χωρίς απώλεια λίπους. Αυτή η κατάσταση δεν μπορεί να αντιστραφεί με τη συμβατική διατροφή και μπορεί να οδηγήσει σε λειτουργική οργανική βλάβη.
Η σαρκοπενία χαρακτηρίζεται από χαμηλή καθαρή μυϊκή μάζα (LBM - lean body mass). Η κόπωση είναι συχνή, με τις δυνάμεις και τη φυσική κατάσταση να είναι περιορισμένες. Καθώς χάνεται η λειτουργικότητα, οι ασθενείς με καρκίνο δεν μπορούν πλέον να αυτοεξυπηρετούνται με αποτέλεσμα την επιδείνωση της ποιότητας ζωής και την ψυχική και ψυχολογική επιβάρυνση.
Η σαρκοπενική παχυσαρκία αναφέρεται στη χαμηλή καθαρή μυϊκή μάζα στους παχύσαρκους ασθενείς. Σε αυτούς τους ασθενείς, οι κλινικοί ιατροί, όπως οι ογκολόγοι, συχνά δεν καταφέρνουν να διαγνώσουν τις μυϊκές απώλειες λόγω της παρουσίας περίσσειας λίπους και εξωκυττάριων υγρών. Στην πραγματικότητα, η παρουσία σαρκοπενικής παχυσαρκίας είναι ένας σημαντικός αρνητικός προγνωστικός παράγοντας με δυσμενές συνήθως αποτέλεσμα, το οποίο μπορεί να επιδεινωθεί περαιτέρω με τις θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Υποσιτισμός σε ασθενείς με καρκίνο: ανορεξία, καχεξία και σαρκοπενία. Η ανορεξία, με χαμηλή πρόσληψη τροφής και συνεπακόλουθη απώλεια βάρους, εμφανίζεται συνήθως σε υποσιτισμό που σχετίζεται με τον καρκίνο. Αυτές οι επιβλαβείς αλλαγές προκαλούνται από τις προφλεγμονώδεις κυτοκίνες και άλλους παράγοντες που προέρχονται από τα καρκινικά κύτταρα. Η καχεξία και η σαρκοπενία μπορεί να υπάρχουν ήδη κατά τη διάγνωση ή να αναπτυχθούν σταδιακά καθώς ο καρκίνος εξελίσσεται. Η καχεξία λόγω της φλεγμονής και η σαρκοπενία λόγω της έντονης κόπωσης και της περιορισμένης φυσικής δραστηριότητας με μείωση της μυϊκής μάζας και της σωματικής λειτουργικότητας.
Η υψηλή συχνότητα του υποσιτισμού στους ασθενείς με καρκίνο
Η συχνότητα εμφάνισης υποσιτισμού φαίνεται να ξεπερνά το 50% στους καρκινοπαθείς, με αρκετές όμως διαφοροποιήσεις ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τον τύπο καρκίνου και το στάδιο της νόσου και αποτελεί μια συχνή αιτία θανάτου. Έτσι, φαίνεται πως οι ασθενείς με καρκίνο στομάχου, οισοφάγου, εντέρου, παγκρέατος, ήπατος, κεφαλής τραχήλου και πνεύμονα βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο υποθρεψίας.
Επιπλέον, οι ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας όπως και εκείνοι που αντιμετωπίζουν έναν καρκίνο προχωρημένου σταδίου επίσης παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο.
Οι σοβαρά υποσιτισμένοι ασθενείς στην Ελλάδα δυστυχώς δεν γίνονται συνήθως δεκτοί από τα δημόσια νοσοκομεία με αποτέλεσμα η αντιμετώπιση των επιπλοκών του υποσιτισμού να γίνεται στις περισσότερες περιπτώσεις στο σπίτι ή σε ιδιωτικές κλινικές.
Ο μηχανισμός της σχετιζόμενης με τον καρκίνο ανεπαρκούς πρόσληψης θρεπτικών συστατικών
Για πρακτικούς λόγους, καθορίζεται ως ανεπαρκής η πρόσληψη τροφής όταν ένας ασθενής δεν μπορεί να φάει για περισσότερο από μια εβδομάδα ή εάν η εκτιμώμενη πρόσληψη ενέργειας είναι <60% της απαίτησης για περισσότερο από 1 με2 εβδομάδες.
Ο υποσιτισμός που σχετίζεται με τον καρκίνο είναι μια πολυπαραγοντική διεργασία, διότι πολλοί παράγοντες συντελούν ώστε να μειωθεί η πρόσληψη τροφής, να αυξηθούν οι ενεργειακές και πρωτεϊνικές ανάγκες, να μειωθούν τα αναβολικά ερεθίσματα όπως η σωματική δραστηριότητα και να τροποποιήσουν το μεταβολισμό στα διάφορα όργανα και ιστούς.
Ανοσολογική απάντηση, συστηματική φλεγμονή και συμπτώματα
Η αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας σε συνθήκες ηρεμίας, η οποία οφείλεται σε διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ αντιφλεγμονωδών και προαγωγών της φλεγμονής κυτταροκινών, αναφέρεται ως ένας από τους κυριότερους παράγοντες στη παθογένεση της καρκινικής καχεξίας.
Οι κυριότερες διαταραχές μεταβολισμού που εμφανίζονται σε ασθενείς με καρκινική καχεξία είναι η υπεργλυκαιμία, η αντίσταση των ιστών στη δράση της ινσουλίνης, η αύξηση της γλυκονεογένεσης από αμινοξέα και γαλακτικό οξύ, η αύξηση της οξείδωσης των λιπών και η ελάττωση της λιπογένεσης. Επιπλέον, αυξάνεται στους καρκινοπαθείς ο ρυθμός του καταβολισμού των πρωτεϊνών και οι ενεργειακές τους ανάγκες.
Στους ασθενείς με καρκίνο παρατηρούνται συνήθως ένα σύνολο συμπτωμάτων που σχετίζονται με την κακή θρέψη, όπως η απώλεια
βάρους και η μειωμένη ικανότητα φυσικής δραστηριότητας καθώς και η εύκολη κόπωση, ο πόνος και η κατάθλιψη. Αυτά συμπτώματα συνδέονται άμεσα με τη μειωμένη ποιότητα ζωής και επιβίωση στους ασθενείς με προχωρημένη νόσο.
Υπάρχει μια σταθερή συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας συμπτωμάτων, της παρουσίας αυξημένων δεικτών φλεγμονής και αυξημένης ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού κατά του καρκίνου.
Η σχέση ανοσολογικών, μεταβολικών και κλινικών φαινομένων στον καρκίνο. Σε ασθενείς με καρκίνο, η συστηματική φλεγμονή συνδέεται με την έκταση της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού μας και μπορεί να προκαλέσει κλινικά συμπτώματα, όπως ανορεξία, απώλεια βάρους και περιορισμένη σωματική ικανότητα, κόπωση, πόνο και κατάθλιψη
Παθοφυσιολογία και μεταβολισμός παρουσία του όγκου: οι μηχανισμοί. Ο ίδιος ο όγκος απελευθερώνει φλεγμονώδεις και άλλους παράγοντες που επηρεάζουν τον εγκέφαλο, τους μυς, το ήπαρ, και το λιπώδη ιστό. ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ: οι μεταβολές των σημάτων στο κεντρικό νευρικό σύστημα που ρυθμίζουν την όρεξη προκαλούν ανορεξία, με αποτέλεσμα τη μειωμένη θερμιδική πρόσληψη. ΜΥΣ: μια ανισορροπία μεταξύ αναβολικών και καταβολικών διεργασιών οδηγεί στηναπώλεια μυϊκής μάζας, μειώνοντας τη μυϊκή δύναμη και αυξάνοντας την εύκολη κόπωση. ΉΠΑΡ: στο ήπαρ, διεγείρεται η παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης (δείκτες φλεγμονής) και καταστέλλεται η κάθαρση των φαρμάκων αυξάνοντας τον κίνδυνο τοξικότητας. ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ: Τα ενεργειακά αποθέματα εξαντλούνται μαζί με τα αποθέματα λίπους καθώς οι κυτοκίνες (που παράγονται από τα καρκινικά κύτταρα) διεγείρουν τη λιπόλυση και προκαλούν ελαττωματική λιπογένεση.
Η αύξηση των κυτταροκινών που παράγονται από τα καρκινικά κύτταρα επιδεινώνει τη συστηματική φλεγμονή
Πέραν της φλεγμονής που αναπτύσσεται αρχικά μέσω της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού μας λόγω της παρουσίας του όγκου, περαιτέρω επιδείνωση της συστηματικής φλεγμονής μπορεί να προκληθεί από την υπέρμετρη παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών που παράγονται από τα καρκινικά κύτταρα.
Επιπλέον, αυτές οι προφλεγμονώδεις κυτοκίνες διαταράσσουν τον μεταβολισμό των υδατανθράκων, των λιπών και των πρωτεϊνών ενώ μπορούν να επηρεάσουν το νευροενδοκρινικό έλεγχο της όρεξης, οδηγώντας σε ανορεξία.
Επίσης, μπορούν να προκαλέσουν και απευθείας απώλεια μυϊκής μάζας, οδηγώντας σε κόπωση και μειωμένη σωματική δραστηριότητα καθώς και απώλεια του λιπώδους ιστού λόγω αυξημένης λιπόλυσης, ανεπαρκούς λιπογένεση και εξάντληση των αποθεμάτων λίπους που αποτελούν και τη βασική πηγή ενέργειας.
Ακόμα, μπορούν να μεταβάλλουν την παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης από το ήπαρ, οι οποίες με τη σειρά τους μπορούν να καταστείλουν το μεταβολισμό και την αποβολή των αντικαρκινικών φαρμάκων οδηγώντας σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης τοξικότητας και έντονων παρενεργειών των φαρμάκων αυτών.
Έμμεση επίδραση του καρκίνου ή των θεραπειών του στη διατροφική κατάσταση των ασθενών
Εκτός από την ανορεξία ως αποτέλεσμα των βιοχημικών και μοριακών αλλαγών που προκαλούνται από τα καρκινικά κύτταρα και τον ίδιο τον οργανισμό μας, η διατροφική ανεπάρκεια προκύπτει συχνά και από παρενέργειες των θεραπειών του καρκίνου (φαρμακευτική θεραπεία, ακτινοθεραπεία και χειρουργική επέμβαση) ή από την τοπική-μηχανική επίδραση του όγκου, όπως η διήθηση ιστών και οργάνων ή η απόφραξη του πεπτικού, ή του αναπνευστικού συστήματος.
Τέτοιες καταστάσεις περιλαμβάνουν πόνο, κόπωση, ξηροστομία ή έλκη στο στόμα, δυσκολία στη μάσηση, μειωμένη παραγωγή σάλιου, δυσφαγία, κοιλιακό πόνο, ναυτία, έμετο, εντερική απόφραξη, δυσκοιλιότητα ή διάρροια, δυσαπορρόφηση και μειωμένη κινητικότητα του εντέρου.
Η πλήρης ανικανότητα κατανάλωσης τροφής λόγω παραγόντων όπως η απόφραξη του πεπτικού δεν μπορεί να είναι ανεκτή και απαιτεί την άμεση εφαρμογή παρεντερικής σίτισης (εκτός εάν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις) ώστε να αποφευχθεί η ασιτία.
Όμως, και η μερική μείωση πρόσληψης τροφής θα οδηγήσει τελικά σε μεγάλα θερμιδικά ελλείμματα με την πάροδο του χρόνου. Αυτό στο οποίο δίνεται ιδιαίτερη προσοχή είναι το επί τις εκατό ποσοστό μείωσης της θερμιδικής πρόσληψης, η χρονική διάρκεια και το μέγεθος απώλειας βάρους και μυϊκής μάζας.
Οι τρεις αρνητικές επιπτώσεις του καρκίνου και της θεραπείας του: η μειωμένη ενεργειακή πρόσληψη, η συστηματική φλεγμονή και εύκολη κόπωση με περιορισμένη σωματική δραστηριότητα. Η κάθε μια καθιστά έναν δυνητικό στόχο θεραπευτικής παρέμβασης, όπως διατροφική υποστήριξη, φυσική αποκατάσταση και αντιφλεγμονώδη φαρμακευτική αγωγή ή διατροφικά συστατικά.
Οι συνέπειες της ανεπαρκούς πρόσληψης θρεπτικών συστατικών
Η προοδευτική και με σταθερό ρυθμό απώλεια της μυϊκής μάζας αποτελεί το κυρίαρχο κλινικό σημείο και είναι υπεύθυνη, εκτός από την αδυναμία και την επιδείνωση της ποιότητας ζωής, και για την εμφάνιση σοβαρών λειτουργικών επιπλοκών όπως η αναπνευστική και καρδιακή ανεπάρκεια.
Η απώλεια του λιπώδους ιστού αποτελεί επίσης ένα βασικό κλινικό σημείο της ανεπαρκούς πρόσληψης θρεπτικών συστατικών. Ο λιπώδης ιστός αποτελεί τη κύρια πηγή ενέργειας και η απώλεια του σε συνδυασμό με τη μειωμένη πρόσληψη θρεπτικών συστατικών λόγω της ανορεξίας και τη μειωμένη μυική ισχύ λόγω απώλειας μυικής μάζας δημιουργεί μια ιδιαίτερα αρνητική εξέλιξη στη κλινική κατάσταση των ασθενών.
Η απώλεια βάρους, η μειωμένη σωματική ικανότητα και η παρουσία συστηματικής φλεγμονής σε ασθενείς με καρκίνο συνδέονται με αρνητική εξέλιξη της νόσου, μειωμένη ποιότητα ζωής και αυξημένη τοξικότητα των αντικαρκινικών θεραπειών που έχει ως αποτέλεσμα συνεχόμενες μειώσεις στις δόσεις των φαρμάκων ή ακόμα και διακοπή της προγραμματισμένης θεραπείας. Όλα αυτά οδηγούν σε μια συνεχή και δύσκολα αναστρέψιμη επιδείνωση της συνολικής κατάστασης του ασθενούς
Εκτίμηση των διατροφικών αναγκών των ασθενών με καρκίνο
Η χορήγηση μιας αποτελεσματικής διατροφικής θεραπευτικής προσέγγισης στους ανθρώπους που πάσχουν από καρκίνο εξαρτάται από την εκτίμηση της συνολικής δαπάνης ενέργειας (Total Energy Expenditure – ΤΕΕ) το οποίο είναι το άθροισμα της ενεργειακής δαπάνης ηρεμίας (resting energy expenditure - REE) με την ενεργειακή δαπάνη που συνδέεται με τη δραστηριότητα. Η χρήση τυποποιημένων εξισώσεων για τον υπολογισμό των ενεργειακών αναγκών μπορεί να είναι ανακριβής καθώς ο καρκίνος οδηγεί σε τροποποίηση του ενεργειακού μεταβολισμού, διαφορές που μεταβάλλονται ακόμα και με το στάδιο της νόσου αλλά και τον τύπο του καρκίνου.
Η ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας είναι αυξημένη στους ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο, παρόλα αυτά οι ασθενείς αυτοί λόγω της εύκολης κόπωσης και της μειωμένης σωματικής δραστηριότητας παρουσιάζουν και μειωμένη ενεργειακή δαπάνη που συνδέεται με τη δραστηριότητα.
Η έμμεση θερμιδομέτρηση φαίνεται να είναι η πιο ακριβής μέθοδος για την καταγραφή της ενεργειακής δαπάνης ηρεμίας του ασθενούς και πρέπει να μετράται σε όλους τους ασθενείς με καρκίνο και κυρίως σε εκείνους που βρίσκονται σε κίνδυνο υποσιτισμού.
Εάν η ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας και/ή η συνολική δαπάνη ενέργειας δεν μπορούν να μετρηθούν άμεσα, υπολογίζουμε πως ένας ασθενής με καρκίνο έχει ανάγκη 25 με 30 kcal / kg / ημέρα, με 1.2-1.5 g πρωτεΐνης / kg / ημέρα για τη διατήρηση ή την αποκατάσταση της άλιπης σωματικής μάζας. Υψηλότερες ποσότητες πρωτεΐνης μπορεί να είναι απαραίτητες όταν η απώλεια μυϊκής μάζας είναι σοβαρή.
Διατροφική αξιολόγηση και η διάγνωση του υποσιτισμού
Αφού ο ογκολόγος εκτιμήσει προσεκτικά τη κλινική κατάσταση του ασθενούς, τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων όπως η ανορεξία, η ναυτία, η δυσφαγία, το κοιλιακό άλγος, τη διάρροια και τη δυσκοιλιότητα, την έκταση του νοσήματος και τη φαρμακευτική αγωγή που μπορεί να αφορά τον καρκίνο ή τη διατροφική ανεπάρκεια, ένας κλινικός διατροφολόγος πρέπει να αξιολογήσει την ενεργειακή και θρεπτική ισορροπίας με βάση την εκτιμώμενη ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας, τον τρόπο ζωής, την τρέχουσα ικανότητα πρόσληψης τροφής και τις διατροφικές προτιμήσεις του ασθενούς.
Είναι σημαντικό κατά τη διατροφική συμβουλευτική:
(1) να εξηγηθούν αναλυτικά στον ασθενή οι λόγοι και οι στόχοι των διατροφικών συστάσεων και
(2) να παρακινηθεί ο ασθενής ώστε να προσαρμοστεί στις τροποποιημένες διατροφικές του ανάγκες λόγω της νόσου.
Διατροφικές και μεταβολικές διαταραχές είναι συχνές στους ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο, έχουν προγνωστική σημασία (δηλαδή καθορίζουν την πορεία του ασθενούς) και είναι συχνά αναστρέψιμες με την κατάλληλη θεραπεία.
Η έγκαιρη και σωστή αξιολόγηση του διατροφικού κινδύνου στοχεύει στην ευαισθητοποίηση των ασθενών και του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος, στην άμεση αναγνώριση και θεραπεία του.
Λόγω του ότι οι ιατρικές και χρηματοοικονομικές επιπτώσεις του υποσιτισμού εκτιμάται ότι είναι σημαντικές, σε ορισμένες χώρες η αξιολόγηση του διατροφικού κινδύνου είναι υποχρεωτική.
Η αξιολόγηση, η θεραπευτική-διατροφική αντιμετώπιση και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας δεν είναι ίδια για όλους τους ασθενείς αλλά εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το νόσημα που αντιμετωπίζουμε, τη θεραπεία στην οποία υποβάλετε ο ασθενής και ορισμένα χαρακτηριστικά του όπως το BMI, οι διατροφικές του συνήθειες και η γενική κλινική του κατάσταση
Η αξιολόγηση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα ώστε να βρεθεί ο κατάλληλος χρόνος για τη διατροφική παρέμβαση και την παρακολούθηση των επιπτώσεών της.
Η διατροφική και μεταβολική αξιολόγηση περιλαμβάνει:
-Τη πρόσληψη τροφής, ποιοτικά και ποσοτικά καθώς και τους λόγους για τους οποίους αυτή μπορεί να είναι μειωμένη
-Τη σύνθεση του σώματος (υγρά, μυς, λίπος)
-Τη σωματική δραστηριότητα και κατάσταση ικανότητας
-Την έκταση της συστηματικής φλεγμονής η οποία χαρακτηρίζεται από ένα ενορχηστρωμένο παθοφυσιολογικό δίκτυο, το οποίο οφείλεται τόσο στην απάντηση του ανοσοποιητικού μας συστήματος στη παρουσία του καρκίνου όσο και σε παράγοντες που εκκρίνονται από τα ίδια τα καρκινικά κύτταρα και που προάγουν τις καταβολικές διεργασίες και τον καταβολισμό της μυϊκής μάζας.
-Τη συνολική ενεργειακή δαπάνη ή αλλιώς μεταβολισμό, η οποία εξαρτάται κυρίως από τον βασικό μας μεταβολισμό (σε κατάσταση απόλυτης ηρεμίας και νηστείας) αλλά και από τη σωματική μας δραστηριότητα.
Σε ασθενείς που έχουν χαρακτηριστεί ως υψηλού κινδύνου εμφάνισης διατροφικών διαταραχών, πρέπει να επιχειρείται άμεσα η αξιολόγηση αυτών των παραγόντων πριν επηρεαστεί η σωματική λειτουργία και να καθορίζεται η θεραπευτική διατροφική παρέμβαση.
Η αναγνώριση των ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο υποσιτισμού στηρίζεται παραδοσιακά στο χαμηλό σωματικό βάρος (BMI) και το ιστορικό απώλειας βάρους.
Μια προσέγγιση που βασίζεται μόνο στη μέτρηση του σωματικού βάρους είναι σήμερα αναποτελεσματική λόγω της υψηλής συχνότητας παχυσαρκίας και της κατανόησης πλέον των μεταβολικών αλλαγών που συμβαίνουν πριν από οποιαδήποτε μετρήσιμη αλλαγή στο σωματικό βάρος.
Η εμφάνιση ανορεξίας είναι η πρώτη ένδειξη κινδύνου για την ανάπτυξη υποσιτισμού και οι αλλαγές στην όρεξη εμφανίζονται ανεξαρτήτως του αρχικού βάρους των ασθενών.
Η απώλεια βάρους είναι το βασικό χαρακτηριστικό σημείο αναγνώρισης της προόδου του υποσιτισμού και επομένως πρέπει να ανιχνεύεται και να αναγνωρίζεται. Η ανεπαρκής διατροφική πρόσληψη επιβεβαιώνεται εάν οι ασθενείς δεν μπορούν να φάνε για μια εβδομάδα ή εάν η ενεργειακή πρόσληψη είναι μικρότερη από του 60% των εκτιμώμενων ενεργειακών απαιτήσεων για 1 ή 2 εβδομάδες.
Οι ορισμοί της καχεξίας και της σαρκοπενίας αποσκοπούν στον εντοπισμό και την ποσοτικοποίηση κλινικών σημείων και συμπτωμάτων του υποσιτισμού, συμπεριλαμβάνοντας τις ενδείξεις φλεγμονής και της απώλειας μυϊκής μάζας και λειτουργικότητας των μυών.
Η κλίμακα Γλασκώβης (Glasgow Prognostic Score - GPS) για την πρόγνωση του καρκίνου, που βασίζεται στη συγκέντρωση ορού της C - αντιδρώσας πρωτεΐνης και της αλβουμίνης ως δείκτες της φλεγμονής, είναι ένα εύκολο στη χρήση και εξαιρετικό προγνωστικό εργαλείο για την αξιολόγηση της φλεγμονής σε ασθενείς με καρκίνο.
Είναι σημαντικό ότι το GPS έχει δοκιμαστεί και επικυρωθεί η χρήση του στην κλινική πρακτική δίνοντας μας μια γενική κατεύθυνση σε ότι αφορά την εξέλιξη και τη θνησιμότητα.
Ενώ οι τεχνικές απεικόνισης χρησιμοποιούνται δεκαετίες για τη διάγνωση του καρκίνου, σήμερα οι τεχνικές αυτές φαίνεται πως μπορούν να συνεισφέρουν και στη διατροφική αξιολόγηση. Αναδρομικές μελέτες εικόνων υπολογιστικής τομογραφίας σε ασθενείς με καρκίνο έχουν δείξει ότι αυτή η απεικόνιση μπορεί να ανιχνεύσει την απώλεια μυϊκή μάζα καθώς και τη διήθηση λίπους στους σκελετικούς μύες (μυοστεάτωση η οποία μειώνει σημαντικά την ποιότητα και την απόδοση των μυών, κατάσταση που ορίζεται και ως «σαρκοπενική παχυσαρκία»).
Πλέον έχει αναγνωριστεί η συνύπαρξη σαρκοπενίας και παχυσαρκίας
Τόσο στους υπέρβαρους όσο και στους ελλιποβαρείς ασθενείς, η σαρκοπενία συσχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών της φαρμακευτικής θεραπείας, ταχύτερη πρόοδο της νόσου, μειωμένη σωματική ικανότητα, περισσότερες και σοβαρότερες χειρουργικές επιπλοκές και επομένως μειωμένη επιβίωση. Πολλές μελέτες επιβεβαιώνουν τη σχέση μεταξύ της μειωμένης σωματικής ικανότητας (ιατρικά αναφέρεται ως κατάσταση ικανότητας) και την επιβίωση από τον καρκίνο.
Ο στόχος της διατροφικής αξιολόγησης και θεραπευτικής παρέμβασης είναι να προσφέρουμε σε όλους τους ασθενείς μια επαρκή διατροφή, η οποία περιλαμβάνει όλες τις κατηγορίες μικρο- και μακροθρεπτικών συστατικών, που είναι απαραίτητα για την διατήρηση και ομαλή λειτουργία του ανθρώπινου οργανισμού, αλλά σε αναλογίες που θα μας επιτρέψουν να αναστρέψουμε τις διατροφικές επιπτώσεις του καρκίνου και της θεραπείας του
Η θεραπεία του υποσιτισμού και των επιπλοκών του στους ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο
Η αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της υποθρεψίας και των συνεπειών της που σχετίζονται με τον καρκίνο προϋποθέτει την άμεση έναρξη της βέλτιστης αντικαρκινικής θεραπείας, μετά τη διάγνωση της νόσου, με σκοπό να μειώσει την έκταση του καρκίνου και επομένως και τις επιπλοκές του, μια από τις οποίες είναι και η διατροφική ανεπάρκεια.
Μια απλή υποστήριξη της θρέψης στους καρκινοπαθείς δεν μπορεί να αναστρέψει, παρά μόνο σε ένα πολύ μικρό ποσοστό, τη σημαντική απώλεια της μυϊκής μάζας η οποία και αποτελεί τη βασικότερη συνιστώσα του συνδρόμου. Η προαγωγή του αναβολισμού των πρωτεϊνών των μυών και η μείωση της έκτασης της φλεγμονής θα μπορούσαν να αποτελέσει την πιο αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης της απώλειας μάζας των σκελετικών μυών στους ασθενείς με καρκινική καχεξία / σαρκοπενία.
Οι παγκόσμιες κατευθυντήριες οδηγίες για τους ασθενείς με καρκίνο προσπαθούν να ευαισθητοποιήσουν τόσο την επιστημονική κοινότητα όσο και τους ασθενείς και τους οικείους τους λόγω της μεγάλης συχνότητας εμφάνισης υποσιτισμού σε αυτή τη κατηγορία ασθενών.
Έχει ιδιαίτερη σημασία η δυνατότητα συνδυασμού της θεραπευτικής ογκολογίας με τη διατροφική υποστήριξη για την επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος και την βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών
Οι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο εμφανίζουν σημαντικό βαθμό μεταβολικού στρες, το οποίο μπορεί τώρα να ποσοτικοποιηθεί με τη μέτρηση των βιοδεικτών της φλεγμονής.
Επίσης, οι ασθενείς με καρκίνο μπορεί να είναι είτε ελλιποβαρείς είτε υπέρβαροι, αλλά και οι δύο ομάδες διατρέχουν υψηλό κίνδυνο
εμφάνισης καχεξίας και σαρκοπενίας και των ανεπιθύμητων ενεργειών που τις συνοδεύουν.
Νέες στρατηγικές προσεγγίσεις σε ότι αφορά τη κλινική διατροφική φροντίδα περιλαμβάνονται πλέον στις παγκόσμιες κατευθυντήριες οδηγίες (ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients) με θεραπευτικές παρεμβάσεις για τις ενεργειακές και πρωτεϊνικές απαιτήσεις, τη χρήση ανοσοτροποποιητικών παραγόντων και συγκεκριμένων θρεπτικών συστατικών με σκοπό την ελάττωση των ανεπιθύμητων φλεγμονωδών και καταβολικών επιδράσεων.
Ποιος είναι ο κατάλληλος χρόνος για την έναρξη της διατροφικής υποστήριξης
Ο υποσιτισμός σχετίζεται με φτωχότερη πρόγνωση (εξέλιξη) και είναι δύσκολο να αναστραφεί μετά την εμφάνιση του σε ασθενείς με
καρκίνο στους οποίους συνοδεύεται από μεταβολικές διαταραχές.
Ως εκ τούτου, η διατροφική θεραπευτική προσέγγιση πρέπει κατά προτίμηση να ξεκινά όταν οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν ακόμη σοβαρό υποσιτισμό με στόχο τη διατήρηση και βελτίωση της διατροφικής κατάστασης.
Η διατροφική υποστήριξη των ασθενών με καρκίνο, εκτός από το συνολικό όφελος στην υγεία και τη συνολική αντιμετώπιση της νόσου
διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ψυχολογική σταθεροποίηση και την κοινωνική επανένταξη επηρεάζοντας θετικά την ποιότητα ζωής.
Σε ασθενείς με σοβαρό υποσιτισμό, η σίτιση πρέπει να ξεκινά σταδιακά (με προσεκτική παρακολούθηση φωσφόρου και ηλεκτρολυτών) για την αποφυγή του δυνητικά επιβλαβούς συνδρόμου επανασίτισης
Το σύνδρομο επανασίτισης (refeeding syndrome) μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με σοβαρή υποθρεψία, όταν επανασιτιστούν ταχέως. Στην ήπια μορφή παρουσιάζονται οίδημα, ηπατική επιβάρυνση-αύξηση τρανσαμινασών, καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης και δυσκοιλιότητα, ενώ στη βαριά μορφή υπάρχει υποφωσφαταιμία, υπονατριαιμία, έλλειψη B1 βιταμίνης, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία που μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπλοκές (καρδιακή ανεπάρκεια, καταστολή ΚΝΣ, αιμολυτική αναιμία, ραβδομυόλυση), ακόμη και θάνατο. Η επανασίτιση επομένως ασθενών με βαρύ υποσιτισμό πρέπει να γίνεται υπό ιατρική παρακολούθηση.
Η βέλτιστη κλινική και διατροφική προσέγγιση εξαρτάται:
από το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, τη δυνατότητα του να τραφεί, τον τύπο του καρκίνου, το στάδιο του καρκίνου και την ανταπόκρισή του στη θεραπεία. Συνήθως οι ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο παρουσιάζουν μια προοδευτική επιδείνωση των σταδίων της καχεξίας, από την προκαχεξία στην καχεξία και την ανθεκτική καχεξία (που πλέον δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία) καθώς πλησιάζουν προς το τέλος της ζωής. Η έκταση της καχεξίας μπορεί να μειωθεί μέσω της ολοκληρωμένης διατροφικής φροντίδας προσαρμοσμένη στις ανάγκες του ασθενούς κατά τα διάφορα στάδια της νόσου και του υποσιτισμού.
Υποστήριξη της θρέψης
Η από του στόματος διατροφική υποστήριξη περιλαμβάνει τη καθοδήγηση ώστε να καταναλώνονται αποτελεσματικά γεύματα και σνακ με φυσιολογική ή εμπλουτισμένη τροφή αλλά και πόσιμα συμπληρώματα διατροφής (ONS) με σκοπό να καλυφθούν διατροφικά κενά όταν οι ασθενείς βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης υποσιτισμού.
Μελέτες που αξιολόγησαν τη διατροφική συμβουλευτική με ή χωρίς τη χρήση πόσιμων συμπληρωμάτων διατροφής έχουν επιβεβαιώσει τη βελτίωση των αποτελεσμάτων όταν χορηγούνται στον ασθενή και συμπληρώματα διατροφής. Παρατηρήθηκε επομένως : αύξηση βάρους, αύξηση του δείκτη μάζας σώματός (BMI) και βελτιωμένα αποτελέσματα σε πιστοποιημένα εργαλεία διατροφικής αξιολόγησης, όπως το PG-SGA.
Σε ασθενείς με καρκίνο που λόγω της κλινικής τους κατάστασης η από του στόματος λήψη τροφής,
η πέψη και η εντερική απορρόφηση είναι περιορισμένες
Σε αυτές τις περιπτώσεις η τεχνητή σίτιση μπορεί να είναι και η μοναδική λύση. Αυτή μπορεί να περιλαμβάνει την τοποθέτηση σωλήνα σίτισης (αυτός είναι είτε ο ρινογαστρικός σωλήνας που από τη μύτη καταλήγει στο στομάχι είτε τοποθετείται απευθείας στο στομάχι) ή την ενδοφλέβια σίτιση (παρεντερική σίτιση).
Εάν διατηρείται η λειτουργία του πεπτικού συστήματος, προτιμάται η χορήγηση εντερικής σίτισης (από του στόματος ή μέσω σωλήνα σίτισης). Πλεονεκτήματα της εντερικής έναντι της παρεντερικής οδού είναι η διατήρηση της αμυντικής λειτουργίας του εντέρου, η διατήρηση της εντερικής χλωρίδας, λιγότερες επιπλοκές και χαμηλότερο κόστος.
Φαρμακοθρεπτικες ουσίες και φαρμακευτικοί παράγοντες
Σε υποσιτισμένους ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν φαρμακοθρεπτικές ουσίες και φαρμακευτικοί παράγοντες που στοχεύουν τους βασικούς παθογόνους μηχανισμούς ανάπτυξης της καρκινικής καχεξίας.
Οι φαρμακοθρεπτικές ουσίες είναι θρεπτικά συστατικά που παρέχονται σε φαρμακευτικές δόσεις με σκοπό τη ρύθμιση των ανοσολογικών και μεταβολικών λειτουργιών και να επηρεάσουν στην κλινική εξέλιξη της νόσου. Ωστόσο, αυτοί οι παράγοντες δεν υποκαθιστούν τη συμβατική ή εξειδικευμένη διατροφική υποστήριξη. Οι διατροφικές ανάγκες των ασθενών με καρκίνο θα πρέπει να καλύπτονται επαρκώς, ανεξάρτητα από τη φαρμακευτική θεραπεία.
Ειδική φαρμακευτική αγωγή μπορεί να απαιτείται ή να είναι χρήσιμη σε περίπτωση γαστρεντερικών διαταραχών που εμποδίζουν την
λήψη, τη πέψη ή την απορρόφηση τροφής καθώς και σε καταστάσεις που τυπικά σχετίζονται με ανορεξία (μειωμένη όρεξη), όπως οι
μικροβιακές λοιμώξεις, ο χρόνιος πόνος ή ψυχοκοινωνική δυσχέρεια:
- αντιεμετικά για την ανακούφιση της ναυτίας
- αγωγή για την αντιμετώπιση των μυκητιασικών, βακτηριακών ή ιικών αιτιών γαστρεντερικών ή άλλων λομώξεων
- αναλγητικά για την ανακούφιση του χρόνιου πόνου ή του πόνος κατά τη μάσηση, την κατάποση ή την εντερική δραστηριότητα
- παράγοντες για την πρόκληση παραγωγής σάλιου σε περίπτωση ξηροστομίας
- αναστολείς της έκκρισης γαστρικού οξέος και άλλες ουσίες για τη θεραπεία ή τη προστασία από συμπτωματικές βλάβες του γαστρικού βλεννογόνου ή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
- παράγοντες για τη διατήρηση ή την ομαλοποίηση της εντερικής κινητικότητας και για τη θεραπεία ή την αποφυγή της δυσκοιλιότητας ή
της διάρροιας
- αντικαταθλιπτικά, παράγοντες που ανακουφίζουν από το άγχος και βελτιώνουν την ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς
Θεραπεία της ανορεξίας
Η ανορεξία, που αποτελεί έναν από τους βασικούς παράγοντες εμφάνισης της καρκινικής καχεξίας, μπορεί να αντιμετωπισθεί με σχετικά μεγάλη επιτυχία με τη χορήγηση των κατάλληλων φαρμακευτικών παραγόντων, όπως τα προγεσταγόνα, τα γλυκοκορτικοειδή, τα κανναβινοειδή και άλλα που προάγουν τη σύνθεση και απελευθέρωση της σεροτονίνης στον υποθάλαμο αυξάνοντας την όρεξη. Οι φαρμακευτικοί αυτοί παράγοντες μπορεί να παρουσιάσουν ανεπιθύμητες ενέργειες και πρέπει να λαμβάνονται μόνο υπό την καθοδήγηση του ογκολόγου.
Προγεσταγόνα και κορτικοστεροειδή
Μέσα από μια ανασκόπηση μελετών φάνηκε ότι για δύο κατηγορίες φαρμάκων, τα προγεσταγόνα και τα κορτικοστεροειδή, υπάρχουν επαρκή στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση τους σε ασθενείς με καρκίνο σε ότι αφορά τη διατροφική υποστήριξη.
Και οι δύο αυτές κατηγορίες φαίνεται να αυξάνουν την όρεξη, τη θερμιδική πρόσληψη και το βάρος των ασθενών, βελτιώνοντας σε κάποιο βαθμό την κόπωση και τη ποιότητα ζωής.
Όμως, η χρήση αυτών των φαρμακευτικών παραγόντων μπορεί να παρουσιάσει ανεπιθύμητες ενέργειες που κάνουν δύσκολη τη χρησιμοποίηση τους για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Δείτε αναλυτικά τη χρήση της φαρμακευτικής κάνναβης στην αντιμετώπιση του καρκίνου στην ιστοσελίδα μας : καρκίνος και φαρμακευτική κάνναβη
Παράγοντες που χρησιμοποιούνται με σκοπό τη μείωση της απώλειας μυών (πρωτεόλυση) ή για την αύξηση της πρωτεϊνικής σύνθεσης
Διάφοροι ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες έχουν μελετηθεί με σκοπό να χρησιμοποιηθούν στη μείωση της απώλειας μυών (πρωτεόλυση) ή στην αύξηση της πρωτεϊνικής σύνθεσης
Μεταξύ αυτών, τα αναβολικά στεροειδή ανδρογόνα που μιμούνται τη δράση της τεστοστερόνης και της διυδροτεστοστερόνης αυξάνοντας την πρωτεϊνική σύνθεση, ειδικά στα κύτταρα των σκελετικών μυών.
Τυπικοί εκπρόσωποι των ανδρογόνων που μελετήθηκαν στους ασθενείς με καρκίνο περιλαμβάνουν την δεκανοϊκή νανδρολόνη για ενδομυϊκή χρήση και τις από του στόματος οξανδρολόνη ή φλουοξυμεστερόνη. Στις μελέτες που δοκιμάστηκαν φάνηκε να αυξάνουν την όρεξη και να σχετίζονται με μικρότερη απώλεια σωματικού βάρους.
Τα μη στεροειδή ανδρογόνα (εκλεκτικοί τροποποιητές του υποδοχέα ανδρογόνων - SARM) ενεργοποιούν τον υποδοχέα των ανδρογόνων στους σκελετικούς μυς αποφεύγοντας όμως τις ανεπιθύμητες ενέργειες των στεροειδών ανδρογόνων. Αυτές οι ουσίες βρίσκονται σε πρώιμη φάση κλινικών δοκιμών και κανένας από αυτούς δεν έχει ακόμη λάβει έγκριση για θεραπεία στους ασθενείς με καρκίνο.
Σε μια μελέτη φάσης 2, το enobosarm, το πρώτο αυτής της κατηγορίας φάρμακο που δοκιμάστηκε, έδειξε αύξηση της μυϊκής σωματική μάζας καθώς και αύξηση της μυϊκής ισχύος.
Το β-υδρόξυ β-μέθυλο βουτυρικό οξύ (ΗΜΒ) είναι ένας μεταβολίτης του απαραίτητου για τον ανθρώπινο οργανισμό αμινοξέος λευκίνη και χρησιμοποιείται ως συμπλήρωμα διατροφής με σκοπό να αυξήσει τη μυϊκή δύναμη και τη μυϊκή σωματική μάζα. Το HMB στη συνηθισμένη δόση των 3 g / ημέρα είναι ένας αντι-καταβολικός παράγοντας που ελαχιστοποιεί την καταστροφή των πρωτεϊνών.
Η μείωση της μυϊκής πρωτεΐνης αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα της καρκινικής καχεξίας και λόγω της συχνής παρουσίας της αναβολικής αντίστασης, η ενσωμάτωση στους μυς των διατροφικών αμινοξέων είναι μειωμένη. Η αναβολική αντίσταση, αναφέρεται στην δυσκολία πρόσληψης και απορρόφησης των αμινοξέων από τους μυς. Η μη είσοδος απαραίτητων αμινοξέων στους μυς μειώνει τον ρυθμό της μυϊκής πρωτεϊνοσύνθεσης, κάτι που με την σειρά του επιφέρει μειωμένα κέρδη σε μυϊκή μάζα και δύναμη.
Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι στην καρκινική καχεξία η μειωμένη πρωτεϊνική σύνθεση και η αναβολική μπορεί να ξεπεραστεί με ταυτόχρονη χορήγηση ινσουλίνης και αμινοξέων.
Αντιφλεγμονώδη διατροφικά συστατικά και φαρμακευτική αγωγή
Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα που βασίζονται σε καλά σχεδιασμένες μεγάλες κλινικές μελέτες, έχουμε καταλήξει στο συμπέρασμα ότι ένα από τα πιο ισχυρά στοιχεία είναι η απαραίτητη σταθερή χορήγηση των ΜΣΑΦ (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα) στην πρόληψη και τη θεραπεία των μεταβολικών και θρεπτικών διαταραχών που σχετίζονται με τον καρκίνο.
Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) μπορούν να μειώσουν την απελευθέρωση πρωτεϊνών οξείας φάσης και κυτοκινών τόσο από τον όγκο όσο και από το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού μας μειώνοντας την έκταση της συστηματικής φλεγμονής. Αρκετές κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η χρήση ΜΣΑΦ στην καρκινική καχεξία μπορεί να βελτιώσει και να διατηρήσουν το σωματικό βάρος και / ή τη μυϊκή μάζα.
Ο θεραπευτικός συνδυασμός ενός αναστολέα Cox-2 (celecoxib) με την οξική μεγεστρόλη και την L-καρνιτίνη έδειξε πρόσφατα ότι αυξάνει την άλιπη σωματική μάζα, βελτιώνει τη σωματική ικανότητα και τη λειτουργική σωματική κατάσταση καθώς και τα συμπτώματα που προκαλούνται από τη καρκινική καχεξία.
Το ιχθυέλαιο (στις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες δόσεις: 4-6 g / ημέρα) καθώς και τα μακριάς αλύσου N-3 λιπαρά οξέα (1-2g / ημέρα) μειώνουν τη συστηματική φλεγμονή σε ασθενείς με καρκίνο, όπως αποδεικνύεται από τη μείωση των δεικτών φλεγμονής (ιντερλευκίνη 6 και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη) καθώς και την ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας.
Η συμπληρωματική συνδυαστική πρόσληψη EPA (εικοσιπεντανοϊκό οξύ) και DHA (δοκοσαεξανοϊκό οξύ) λιπαρών σε δόσεις έως και 5 g / ημέρα, και η συμπληρωματική πρόσληψη EPA έως 1,8 g / ημέρα, δεν προκαλούν ανησυχίες για την ασφάλεια των ενηλίκων.
Η σωματική δραστηριότητα
Δεδομένα από δημοσιευμένες μελέτες παρέχουν σχετικά ισχυρές ενδείξεις ότι η σωματική δραστηριότητα είναι καλά ανεκτή και ασφαλής σε όλα τα στάδια του καρκίνου καθώς επίσης ότι οι ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο της νόσου είναι ικανοί και πρόθυμοι συχνά αναζητώντας τη σωματική δραστηριότητα.
Η σωματική δραστηριότητα σε ασθενείς με καρκίνο συνδέεται με σημαντική βελτίωση ή συντήρηση της μυϊκής δύναμης, της
Οι ασθενείς με καρκίνο πρέπει να ενημερώνονται ώστε να αποφεύγουν τη σωματική αδράνεια και τη καθιστική ζωή με καθοδήγηση που πρέπει να εξατομικεύεται. Για ορισμένους ασθενείς, οι συστάσεις για σωματική δραστηριότητα πρέπει να περιορίζονται στο καθημερινό περπάτημα, στη προσπάθεια να αποτραπεί ο κίνδυνος μυϊκής ατροφίας λόγω αδράνειας.
Οι ασθενείς με καρκίνο, σε γενικές γραμμές, παρουσιάζουν χαμηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας, ενώ τόσο η αδράνεια όσο και η θεραπεία του καρκίνου έχουν σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις στη μυϊκή μάζα και δύναμη.
Επιπλέον, η σωματική δραστηριότητα μειώνει τον καταβολισμό των μυών και επιταχύνει την αύξηση του αναβολισμού τους, καθώς επίσης έχει τη δυνατότητα να μειώστε τη συστηματική φλεγμονή που παρουσιάζεται σε όλους τους καρκινοπαθείς. Όλοι όσοι προαναφέρθηκαν είναι σημαντικοί παθοφυσιολογικοί παράγοντες ανάπτυξης της καρκινικής καχεξίας και επομένως, η σωματική δραστηριότητα πρέπει να ενσωματωθεί στα θεραπευτικά προγράμματα αντιμετώπισης του καρκίνου.
Ακτινοθεραπεία και υποσιτισμός
Η ακτινοθεραπεία στους ασθενείς με καρκίνο κεφαλής τραχήλου ή οισοφάγου προκαλεί σημαντικού βαθμού βλεννογονίτιδα, μειωμένη πρόσληψη τροφής και απώλεια βάρους έως και στο 80% των ασθενών.
Επίσης, η ακτινοθεραπεία στη περιοχή της κοιλιάς, για καρκίνο παγκρέατος, καρκίνο στομάχου, καρκίνο ορθού, καρκίνο ουροδόχου
κύστης, καρκίνο προστάτη, καρκίνο ενδομητρίου και τραχήλου μήτρας, σχετίζεται με γαστρεντερικά συμπτώματα σε ποσοστό έως 80% των ασθενών.
Η διατροφική υποστήριξη, σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να μειώσει τις αρνητικές συνέπειες της ακτινοθεραπεία σε ότι αφορά τη διατροφική κατάσταση των ασθενών.
Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει ότι η εξατομικευμένη διατροφική συμβουλευτική σε σύγκριση με τη συμβατική διατροφή, βελτιώνει τη
πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, το σωματικό βάρος και την ποιότητα ζωής και συμβάλει στην αντιμετώπιση της νόσου βοηθώντας να αποφευχθεί η διακοπή της θεραπείας και να ολοκληρωθεί η προγραμματισμένη ακτινοθεραπεία.
Η συνήθης πρακτική στη Ελλάδα είναι η χορήγηση πόσιμων διατροφικών συμπληρωμάτων χωρίς όμως την αξιολόγηση από κλινικό διατροφολόγο.
Παρά το γεγονός ότι αρκετές μελέτες έδειξαν ότι ακόμα και τα πόσιμα συμπληρώματα διατροφής από μόνα τους βελτίωσαν την πρόσληψη ενέργειας, την πρόσληψη πρωτεϊνών και την ποιότητα ζωής κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας, φάνηκε ότι το αποτέλεσμα αυτό είχε μεγαλύτερη διάρκεια στους ασθενείς που παρακολουθήθηκαν και υποστηρίχθηκαν από κλινικό διατροφολόγο.
Συμπερασματικά, όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοβολία του γαστρεντερικού σωλήνα ή στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου πρέπει να υποβάλλονται σε προσεκτική διατροφική αξιολόγηση, επαρκή παροχή συμβουλών για τη θρέψη και, όταν είναι απαραίτητη, θρεπτική υποστήριξη ανάλογα με τα συμπτώματα και τη διατροφική κατάσταση.
Η κατευθυντήριες οδηγίες της Εταιρίας Κλινικής Ογκολογίας της Αυστραλίας συνιστά εβδομαδιαία αξιολόγηση των ασθενών από τους διαιτολόγους κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας για όγκους κεφαλής τραχήλου και την παρακολούθηση κάθε 2 εβδομάδες για τουλάχιστον 6 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.
Σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου, όπως σε καρκίνους υποφάρυγγα, Τ4 όγκων και ταυτόχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας σε καρκίνους κεφαλής τραχήλου η προφυλακτική χορήγηση διατροφικής υποστήριξης μέσω γαστροστομίας ή ο ρινογαστρικού σωλήνα (σε αντίθεση με την εντερική διατροφή που ξεκινά μετά την ανάπτυξη δυσφαγίας) μπορεί να διατηρήσει τη διατροφική κατάσταση αποφεύγοντας τη διακοπή της θεραπείας.
Δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση) έχει αναφερθεί στο 30 με 50% των ασθενών με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου που έλαβαν εντατική θεραπεία με ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία. Αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν κίνδυνο πνευμονίας και σήψης.
Η πρόβλεψη του ποιοι ασθενείς θα παρουσιάσουν δυσκολία στη κατάποση είναι δύσκολη και ο κίνδυνος επηρεάζεται από τη δόση
ακτινοβολίας, την περιοχή που ακτινοβολείται και τον συνδυασμό της με χημειοθεραπεία.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται διατροφικά πλάνα που δεν βασίζονται σε επιβεβαιωμένα ιατρικά-διατροφικά δεδομένα σε ότι αφορά την αποτελεσματικότητα τους
Συνιστούμε την αποφυγή διατροφικών προσεγγίσεων που δεν βασίζονται σε κλινικά αποδεικτικά στοιχεία, δεν έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και πιθανώς μπορεί να είναι επιβλαβή. Τα ανεπιθύμητα αποτελέσματα αυτών μπορεί να περιλαμβάνουν ανεπάρκεια μικροθρεπτικών συστατικών, επιδείνωση του υποσιτισμού, υψηλό κόστος και σημαντική επιδείνωση της νόσου και της ποιότητας ζωής των ανθρώπων που πάσχουν από καρκίνο .
Δεν υπάρχει καμία διατροφική προσέγγιση για την οποία έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να θεραπεύσει τον καρκίνο αντικαθιστώντας τη φαρμακευτική, ακτινοθεραπευτική ή χειρουργική θεραπεία. Υπάρχουν πολλές και σημαντικές μελέτες σε ότι αφορά τον υποστηρικτικό ρόλο της διατροφής στην κλασσική θεραπευτική προσέγγιση. Ακόμα όμως και σε αυτές τις περιπτώσεις η επιλογή των ασθενών και των διατροφικών προσεγγίσεων πρέπει να είναι σχολαστική και να ακολουθεί συγκεκριμένους κανόνες μετά από προσεκτική αξιολόγηση των ασθενών και τακτική κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της διατροφικής θεραπευτικής προσέγγισης
Συνιστάται επομένως να μην ακολουθούνται διατροφικές συμβουλές ή δίαιτες, οι οποίες αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ή επιδείνωσης του υποσιτισμού.
Επίσης, συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή σε διατροφικές προσεγγίσεις που δεν επιτρέπουν την ταυτόχρονη κλασσική και αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση του νοσήματος.